lunedì 24 febbraio 2014

motivAzione | Incoraggiare é meglio che rimproverare

"Mio figlio non vuole seguire la dieta e io mi arrabbio con lui. Su, sii onesto e non girarci attorno. Diglielo alla Dottoressa che non la segui la dieta, è inutile che siamo qui se non la segui", dice la mamma di un bambino di 12 anni che ha intrapreso il programma nutrizionale con qualche difficoltà.

L'inquietudine e la rassegnazione della donna le capisco. Tuttavia questo atteggiamento coercitivo non è fruttuoso, anzi è controproducenteCi sono altre strategie utili a migliorare l'aderenza dei nostri famigliari alla dieta ed educarli ad una corretta alimentazione. Ti spiego una serie di procedure per motivare i tuoi cari (figli, coniuge o anche amici) a fare scelte alimentari corrette e uno stile di vita sano:

Estingui i comportamenti indesiderati
Di fronte al presentarsi del comportamento indesiderato meglio sarà ignorarlo, non dargli alcuna importanza. Ad esempio quando il bambino mangia una merendina o beve una Coca Cola lascia stare, rimani in silenzio, impassibile.

Modifica lo stimolo
Elimina gli eventi che innescano il comportamento indesiderato. Per esempio evita di comprare cibi spazzatura e bibite gassate zuccherine. Compra cibi sani. Il comportamento che non è stimolato avrà minori probabilità di essere ripetuto. In questo caso si dice che lo stimolo viene rimosso.

Rinforza comportamenti alternativi
Fa' notare al famigliare, quando attua un comportamento corretto, che va in direzione degli obiettivi. Quando per esempio il bambino sceglie una merenda sana con uno yogurt o della frutta, elogialo, fagli i complimenti. Puoi addirittura premiarlo, che so, facendogli trovare una fetta della sua torta preferita la domenica mattina!

Alcune ricerche hanno studiato il comportamento delle coppie di coniugi, uno sano e l'altro affetto da diabete, per valutare in che modo il comportamento del coniuge sano potesse influenzare l'aderenza alla terapia del coniuge malato. 

Le strategie prese in esame sono state la minaccia, ovvero le cose che il coniuge sano può dire o fare per allertare il coniuge circa le conseguenze di una dieta sbagliata, e l'incoraggiamento, cioè ciò che il coniuge sano può dire o fare per promuovere comportamenti alimentari sani.
Da un'ampia review (1) è risultato che:

• il protective buffering, ovvero il nascondere le proprie preoccupazioni e sottostimare l'importanza del cambiamento per evitare eventuali conflitti, non ha aumentato l'aderenza al trattamento né la soddisfazione coniugale. Al contrario è stato produttivo l'active engagement, ovvero la capacità dei coniugi di comunicare apertamente con l'altro circa i propri stati d'animo, di individuare strategie comuni di risoluzione dei problemi e di entrare in empatia con l'altro. Comunicare e discutere dei problemi si sono rivelate strategie efficaci per aumentare l'aderenza al trattamento;

• le strategie prese in esame sono state la minaccia, ovvero le cose che il coniuge sano può dire o fare per allertare il coniuge circa le conseguenze di una dieta sbagliata, e l'incoraggiamento, cioè ciò che il coniuge sano può dire o fare per promuovere comportamenti alimentari sani. La minaccia ha impattato negativamente sull'aderenza alla dieta e all'esercizio fisico. L'incoraggiamento invece ha migliorato l'aderenza al trattamento e di conseguenza il benessere di coppia. In particolare sono risultati molto utili complimentarsi con l'altro rispetto alla sua gestione della malattia, mangiare negli stessi momenti e lodare il paziente per i propri sforzi. Questo ha giovato al paziente e alla sua malattia. 

Essere più incoraggianti e meno coercitivi risulta avere un'influenza positiva maggiore. E comunque il buon esempio è tra le armi più potenti a nostra disposizione.
1. S. Mazzucca, G. Morgese, P. Gentili, Analisi di alcuni strumenti psicometrici per la valutazione della relazione di coppia, Giornale Italiano di Diabetologia e Metabolismo, 2013, pagg. 125-134.

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lunedì 17 febbraio 2014

motivAzione | Come negoziamo un piano di cambiamento (2a parte)

Non sono una Dietista che è solita consegnare la dieta e poi "Arrivederci e grazie!". Non penso altresì che "Se segui la dieta è bene per te, se non la segui è male per te"
Di fronte ad un paziente, come si dice in gergo, non compliante ovvero che non rispetta il programma, mi chiedo: "Cosa impedisce a questa persona di raggiungere gli obiettivi?". Gli ostacoli vanno individuati ed affrontati. Ci tengo che il paziente ed io troviamo le strategie e concordiamo le soluzioni per far sì che il percorso nutrizionale sia più agevole e produttivo.

Per spiegarti meglio cosa intendo, nel precedente articolo Come negoziamo un piano di cambiamento (1a parte) ho presentato il caso di un signore con pre-diabete, o meglio ridotta tolleranza ai carboidrati, che si è rivolto a me per raggiungere il suo peso ideale e migliorare il profilo glicemico.
Ti consiglio quindi, qualora non avessi letto la prima parte, di farlo ora per una migliore comprensione della vicenda.

Prima del colloquio, il signore componeva il pasto al ristorante nel modo seguente: antipasto di formaggi e salumi, abbondante grigliata di carne rossa, pane per accompagnare, una bottiglia di vino rosso, una fetta di torta tradizionale. 

"Che sia un percorso che non comporti un grosso sacrificio, che non stravolga la mia vita. Questo mi scoraggerebbe", è l'auspicio del paziente che molto probabilmente, costretto a dover rinunciare a queste occasioni di convivialità, potrebbe decidere di abbandonare il programma. 

Come modificare le sue abitudini alimentari senza troppo sforzo e senza il rischio che abbandoni il percorso? Occorre che il piano di cambiamento preveda anche i pasti al ristorante in compagnia degli amici. Ma che siano meno deleteri, rispetto ad ora, per il suo pre-diabete, all'insegna di una maggiore conciliazione tra le sue abitudini e il suo stato di salute. Noi vogliamo guadagnare salute.

"Che cosa posso mangiare allora?". 
"Che cosa ti senti di poter fare?", faccio io.
"L'antipasto è meglio che lo lascio perdere. Casomai posso assaggiare qualche funghetto e qualche carciofo sott'olio. Poi mi faccio una bella insalata... O che so, un'altra verdura... La mangerò all'inizio del pranzo in modo che poi mi sentirò più sazio. Il primo non lo amo tanto ma visto che devo mangiare anche carboidrati prenderò il pane. Poi ovviamente la carne, la mia passione. Rossa? No, meglio la bianca. Penso di trovarlo un petto di pollo... Altrimenti una piccola bistecca di vitello, sempre meglio di quello che facevo prima! Il vino? In teoria non dovrei berne... Ma sicuramente già ridurre la quantità mi farà bene. Perciò credo di potermi fermare a un bicchiere. E poi tanta acqua... Sai, la preferisco leggermente gassata, così ne berrò di più."
"E la torta?", chiedo a mò di provocazione.
"Lo so che per il mio diabete è vietata. Però... No, Dottore', mi dispiace ma a quella fetta di torta una volta a settimana non mi sento di rinunciare."
Il percorso non è o bianco o nero, "O seguo bene la dieta o non la seguo affatto". Seguirla in modo preciso porta ad un più veloce raggiungimento dei risultati, è vero. Ma ove non fossi in grado, si possono concordare delle soluzioni alternative: il percorso sarà più lento ma fattibile. 

E' come arrivare in cima ad una montagna: c'è chi sceglie il sentiero impervio e ripido per fare prima e chi preferisce la strada percorribile e comoda. Si allunga un po' ma si arriva comunque. E lo spettacolo da lassù è stupefacente.


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mercoledì 12 febbraio 2014

Dall'oncologo Berrino 6 raccomandazioni per vivere in salute

Il cibo ha uno straordinario potere preventivo e curativo e la dieta è una ricetta di salute. E' il messaggio del Professor Berrino, oncologo di fama internazionale. Che parafrasando Michael Pollan ha detto "Date più retta alla vostra bisnonna".

"Sono imbarazzato di vedere tutta questa gente ... Io posso cedere la mia seggiola". Esordisce così, in una gremita sala di Montesilvano (TE) il Professor Franco Berrino, direttore del Dipartimento di medicina preventiva e predittiva dell'Istituto Nazionale dei tumori di Milano. 

Berrino, oltre che essere uno specialista nella terapia dei tumori della mammella, è un esperto di alimentazione, del potere curativo del cibo come la più importante forma di prevenzione e di cura dei tumori e delle malattie croniche. E ieri sera ad una vastissima platea ha fatto capire molto bene che, come diceva chi lo ha presentato, la dieta va intesa non come restrizione di calorie ma come ricetta di salute. 

Le conclusioni di Berrino e della comunità scientifica internazionale nascono dallo studio EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition), svolto in 10 Paesi europei con un campione di cinquecentomila persone tra uomini e donne con l'obiettivo di verificare il legame tra stato nutrizionale, stile di vita e sviluppo di malattie croniche e tumori. 

Dopo aver capito cosa distingueva chi ammalava da chi non ammalava, un comitato di esperti ha formulato delle indicazioni, prossime alla pubblicazione, per un corretto stile di vita. Che il Professore ieri sera ha riportato in sintesi:

1. Mantenere il peso forma (o recuperarlo): chi ha dei chili di troppo ha un tessuto adiposo infiammato che è il principale fattore dell'insorgenza delle malattie. Dobbiamo perciò trattare il sovrappeso e l'obesità. Uno dei motivi, forse il più importante, per cui si ingrassa è l'eccesso di proteine. "La gente ingrassa perché abusa di proteine. Dukan, tisanoreica, ... Non fate mai queste diete", asserisce Berrino con tono pacato ma perentorio. 
L'apporto di proteine in questi regimi alimentari arriva anche al 50 % dell'apporto energetico giornaliero, mentre dovremmo introdurne non più del 15-16 %. Le proteine in eccesso inducono l'aumento del livello di insulina nel sangue, con maggiore predisposizione allo sviluppo del diabete, e la produzione dei fattori di crescita che sono potenti attivatori della carcinogenesi. 
Per mantenerci in forma meno proteine, più cibi integrali. In questo modo arriveremo prima alla sazietà e ridurremo l'indice glicemico del pasto.  

2. Fare attività fisica quotidianamente: anche dallo studio EPIC è emerso che chi fa attività fisica si ammala meno. Cosa consiglia Berrino? Gli sport vanno benissimo così come la palestra. Ottima anche una camminata da fare tutti i giorni. La durata? Senz'altro più di 20 minuti: nei primi 20 minuti bruciamo lo zucchero depositato nei muscoli, dai 20 minuti in poi iniziamo a metabolizzare i grassi di riserva.

3. Limitare i cibi ad alta densità calorica ed evitare le bevande zuccherate: quando mangiamo cibi con poco volume e ricchi di calorie, per arrivare alla sazietà siamo indotti a mangiarne di più. Vanno perciò evitati perché non sono sazianti. Allo stesso modo dobbiamo evitare le bevande zuccherine, categoria alla quale appartengono non solo le classiche Coca Cola e Fanta ma anche la maggior parte dei succhi di frutta e degli yogurt da bere in commercio.

4. Limitare le carni rosse ed evitare le carni conservate: a causa dell'alto contenuto di ferro, la carne aumenta il rischio di tumori di stomaco e intestino. L'indicazione dell'esperto è limitare le carni rosse a 2 volte a settimana ed evitare salumi ed insaccati, o - precisa Berrino - consumarle non più di una volta a settimana. 

5. Moderare il consumo di alcol e sale, che non sono elementi necessari per il nostro organismo.

6. Mangiare, non assumere integratori: il cibo ci dona tutto quello di cui abbiamo bisogno per conservare la salute. Può testimoniarlo chi, con l'aiuto del Professore, ha risolto la stitichezza dopo 2 mesi di terapia esclusivamente alimentare; o chi ha migliorato il suo morbo di Crohn, dopo appena 15 giorni, con il topinambur e il tarassaco.

Chi mi accompagnava ha notato che una ragazza vicino a noi aveva preso degli appunti. A ben guardare aveva fatto l'elenco dei NO: no carni rosse, no zucchero, no dolcificanti, no farine raffinate, no bevande zuccherate e altri divieti. In realtà il messaggio di Berrino non si può ridurre ad una sterile e semplicistica lista dei no. 

Quello che il Professore ha inteso dire è stato positivo e di ben più profonda portata. Per mantenerci in salute e sfuggire alle malattie croniche e dai tumori, vera pandemia del terzo millennio, dobbiamo fare un'alimentazione ricca di vegetali (frutta, verdura, legumi) e cereali integrali e non raffinati, con una modesta quantità di prodotti di origine animale, tipo carne e pesce. Fare attività fisica, moderata ma quotidiana. E al supermercato dare retta alla bisnonna, un'indicazione singolare che ha suscitato l'ilarità degli uditori. 

Parafrasando Michael Pollan, autore del libro "In difesa del cibo", Berrino consiglia di farci accompagnare a fare spesa dalla nostra bisnonna. Le nonne sarebbero infatti troppo giovani e anch'esse condizionate dalla pubblicità. "Non comprate quello che la vostra bisnonna vi sconsiglia", afferma Berrino. "Leggete l'etichetta: se ci sono più di 5 ingredienti e/o ingredienti strani non comprate quel prodotto. Rimanete sui muri periferici poiché lì di solito si trovano i cibi veri: quelli collocati nei corridoi centrali è robaccia."

Si conclude qui il mio racconto di un'interessante conferenza, partecipata e molto apprezzata dal pubblico, per quanto rara in Abruzzo. La speranza è che si possano ripetere iniziative di questo genere, con esperti del calibro di Berrino, per combattere la scarsa informazione su alimentazione e salute, o peggio la disinformazione dilagante dell'industria alimentare e delle diete partorite dal marketing.


lunedì 10 febbraio 2014

motivAzione | Come negoziamo un piano di cambiamento (1a parte)

Incontro un uomo in sovrappeso e con ridotta tolleranza glicidica non responsiva agli antidiabetici orali. Nessuna cognizione di educazione alimentare. Obiettivi: raggiungere il peso ideale e normalizzare la glicemia. Negoziamo insieme un piano di cambiamento attraverso il colloquio motivazionale.

"Sono giovane, è un po' troppo presto per 'sta cosa", apre così il nostro primo incontro un signore affetto da diabete mellito di tipo 2. "Ultimamente non riesco a controllarmi quando mangio ... Forse mangio troppo o sbaglio qualcosa ... Fatto sta che il diabete si sta alzando sempre più ... Mi sento sempre pesante e sonnolente e questo mi porta ad essere nervoso e a lavorare male". 

Mi sono fatta un'idea del problema. Bene ma prima di elaborare la dieta voglio vederci più chiaro. Faccio compilare al signore il diario alimentare per una settimana per capire la correlazione tra le sue abitudini alimentari e l'andamento della sua glicemia. Dal diario emerge che la glicemia supera i 200 mg/dl quando pranza fuori per lavoro o cena fuori casa in compagnia degli amici

Fuori casa, senza la collaborazione della moglie e condizionato dalle abitudini degli amici, il signore fa un'alimentazione a base di carni rosse, salumi, molto pane, dolci e alcolici. Ovvero un pasto ad alto indice glicemico, ricco di proteine, acidi grassi saturi ed etanolo. Praticamente tutto quello che un diabetico dovrebbe evitare. Difatti la mattina seguente la glicemia è a 202 mg/dl. 

Con qualche informazione tecnica il signore deduce che il suo pasto:
  • è squilibrato dal punto di vista qualitativo e abbondante dal punto di vista quantitativo; 
  • per questo motivo ha influito negativamente sul suo diabete;
  • va corretto in modo che la glicemia si abbassi.

"E allora quando sono fuori che posso mangiare, un'insalata e un frutto?". E' una soluzione impraticabile sia per me sia per lui. Per me è un pasto nutrizionalmente inadeguato. Lui ammette che essere obbligato a doversi limitare a un pasto frugale mentre i suoi amici fanno lauti banchetti lo indurrebbe ad abbandonare il percorso

"Come pensi che potremo procedere?", chiedo io per sondare il terreno.
"Non so bene come ... Senz'altro con l'educazione alimentare. Lo dice anche il mio medico, devo imparare a mangiare. Ma che sia un percorso che non comporti un grosso sacrificio, che non stravolga la mia vita. Questo mi scoraggerebbe."



Una soluzione tutto-o-nulla, "O non vado o vado e mi abbuffo", porterebbe nel primo caso all'abbandono (= non raggiungimento dei risultati) e nel secondo all'eccesso (= non raggiungimento dei risultati). 

Il cambiamento va quindi pianificato negoziando. Teniamo in considerazione tutte le variabili che migliorano l'aderenza al trattamento nutrizionale. Nel caso di questo signore i fattori in gioco sono i fabbisogni, i suoi gusti, i suoi desideri e la necessità di tenere sotto controllo la glicemia. Se modificherà le sue abitudini senza sforzo, facendo quello che si ritiene capace di fare e nel modo in cui lui decide di farlo, seguirà meglio e più a lungo il programma. Così raggiungerà i risultati.

Iniziare un percorso non vuol dire solo seguire una dieta. Il paziente non è un raccoglitore passivo di informazioni e un mero esecutore delle indicazioni dell'operatore. Il paziente è il principale pianificatore e attore del cambiamento e ha tante più probabilità di farcela quante più competenze relazionali vengono messe in gioco. 

La prossima settimana vi dirò le soluzioni che questo signore ha scelto per gestire i pasti quando è fuori casa. E le ha trovate lui da solo nel corso del colloquio motivazionale.

Leggi qui La mia formazione








P.S. : Come avrete notato ho anticipato la pubblicazione dell'articolo della rubrica motivAzione di qualche ora. Come mai? Stasera alle 21 sarò lontana dal pc, a Montesilvano (TE), per ascoltare la conferenza del Professor Berrino. Domani sera pubblicherò un articolo su quanto ha detto riguardo al ruolo dell'alimentazione nella prevenzione dei tumori e delle malattie croniche. A prestissimo!

lunedì 3 febbraio 2014

motivAzione | 5 soluzioni per avere risultati. Dai pazienti per i pazienti

Leggi le soluzioni pensate dai miei pazienti che hanno difficoltà nel seguire la dieta e trova quella che potrebbe fare al caso tuo. Non pensare al problema, pensa alle soluzioni.

Dopo gli ultimi articoli più teorici sui blocchi della comunicazione che minano il rapporto operatore-paziente, questo lunedì voglio darti indicazioni molto pratiche. Per cosa? Per risolvere le difficoltà che incontri nel modificare le tue abitudini alimentari. Ho detto più volte, infatti, che di fronte ad un ostacolo che ti impedisce di andare avanti, puoi scegliere o di arrenderti o di trovare una soluzione per superarlo.


"Dottore', la fai semplice tu! Io di soluzioni non ne vedo!", mi dicono spesso i pazienti. E invece, dopo qualche minuto, ragionando mediante le tecniche dell'approccio motivazionale, di soluzioni ne vengono fuori tante, curiose e imprevedibili, ma soprattutto efficaci. Nel momento in cui la persona riesce a mettere da parte il disfattismo e trovare le risorse, può pensare quello che gli è più congeniale. E quando mette in pratica la soluzione trovata, la persona si muove in direzione degli obiettivi. 

Non possiamo neanche lontanamente immaginare quanto sia smisurata la nostra capacità di problem solving, di ricerca di soluzioni al problema. Per farla fruttare l'imperativo è: 
non pensare al problema, pensa alle soluzioni.

Fatta questa doverosa premessa, passo in rassegna alcune delle soluzioni attuate dai pazienti (ho semplificato la casistica e i dettagli per una più agevole comprensione):

• problema "fuori pasto dopo cena": "La sera davanti alla tv mio figlio e mio marito mangiucchiano e mi viene una tentazione a cui proprio non so resistere ...". Alcune persone hanno trovato utile concordare uno spuntino per il dopo cena. Abbiamo pensato ad una piccola merenda che desse soddisfazione al languore senza compromettere il dimagrimento.

• problema "mangio per nervoso": quando i fuori pasto sono frequenti, difficilmente si tratta di fame chimica. Più probabilmente è una fame emotiva (ansia? Noia? Tensione?). I pazienti sono bravissimi nel riconoscere questo comportamento disfunzionale, magari con l'aiuto di un diario alimentare. Spesso traggono giovamento dal concordare dei passatempi da mettere in atto nel momento in cui sono tentati di aprire la dispensa o il frigorifero. Solitamente, superati i primi 10 minuti, recuperi la serenità e l'istinto di mangiare viene meno. 

• problema "tentazioni a tavola": Eugenia è particolarmente golosa di pasta. Sebbene riconoscesse che la sua razione dovrebbe essere di 100 grammi, il più delle volte ne mangiava 200. Eugenia ha deciso di coinvolgere la madre nel suo percorso in modo che cucini precisamente la quantità di pasta che consumano, né più né meno. In questo modo non ci saranno avanzi ed Eugenia non sarà tentata. 

• problema "fame": "Ho ancora fame appena finito di mangiare". Hai provato a masticare più lentamente? Hai aspettato 20 minuti per dare tempo allo stomaco di percepire la sazietà? E' veramente fame chimica? Se hai risposto di sì a tutte e tre queste domande, hai mangiato troppo poco ed è bene che aumenti le quantità.

• problema "non vedo risultati": non percepire progressi è fortemente demotivante. Spesso i pazienti sono erroneamente convinti di essere in una situazione di blocco o addirittura di aver preso peso. Oltre che pesarsi sulla bilancia, i pazienti fanno caso ai buchi della cinta, ai gancetti del reggiseno, ad un paio di pantaloni stretti o alla camicia preferita che non mettono più da diverso tempo. Potresti imparare anche tu a riprendere il contatto con il tuo corpo per renderti conto dei risultati.

Per sviluppare le tue doti di problem solving hai bisogno di due prerequisiti: capacità di riconoscere il problema e volontà di manifestarlo. Con il colloquio motivazionale e qualche minuto di ragionamento faremo il resto.

Hai altre soluzioni? O Hai trovato utile qualcuna di queste? Puoi condividere la tua esperienza scrivendo un commento sotto o puoi contattarmi in privato inviandomi una mail attraverso questo contact form.